如果说创新化学推动了20世纪医药产业的发展,那么21世纪的医药将是生物技术的红海。其中,生物医用材料已成为各国科学家竞相研发的热点,并迅速成为前沿技术的制高点之一。切勿小觑这块小小的薄片,这对于深受腹股沟疝痛苦的患者带来了福音。在黄金年龄退役的卡卡,就是因为这种疾病断送了职业生涯。目前为止,手术治疗是根治疝气的唯一方法。据不完全统计,全世界每年进行的腹股沟疝修补术超过2000万例,而我国每年约有500万例新增病例,90%发生于男性,台湾作家李敖、伊拉克前总统萨达姆、英国王子查尔斯都先后接受过此手术。于此同时,传统聚四氟乙烯等材料合成的人工补片已暴露出易感染、慢性疼痛和异物感等弊端,生物材料不仅能够有效引导内源性组织再生修复缺损区域愈合,而且具有无瘢痕、无排异、无异物长期留存的优势。目前市场上的生物补片,多基于筋膜或猪小肠粘膜下组织脱细胞处理,强度不如合成组织,仍具有遗传物质及异种抗原残的留风险。而软组织诱导性生物材料相当于2.0版本,不仅彻底摆脱了动物源蛋白需要进行脱细胞处理,而且避免合成材料异物反应导致的并发症。同时,如果生物补片中利用静电纺工艺可仿生复合网状支架结构,有良好的力学顺应性,植入后能先代替缺损组织,再利用其亲水性诱导自体细胞,将补片纤维蛋白当作“营养美食”消化吸收,从而促进机体再生,最终恢复正常结构和功能。上海市2018年度“科技创新行动计划”生物医药领域科技支撑项目——创新医疗器械“外科生物补片” 注册临床试验研究项目》于今年11月6日启动,复旦大学附属华东医院作为牵头单位将进一步验证生物产品作为植入材料的安全性和有效性,从而完善中国腹壁疝疾病诊疗指南提供临床依据。因此,作为全国疝和腹壁外科的主委单位,全国少有的几家应用生物补片单位,复旦大学附属华东医院疝和腹壁外科将进一步推动生物材料在腹壁疝患者的应用做出自己的努力,以期更好的为腹壁疝患者带来福音。复旦大学附属华东医院疝与腹壁外科中心门诊如下:唐健雄主任 周四下午黄磊主任 周二上午陈革主任 周三上午蔡昭主任 周五上午李绍杰副主任 周一下午胡星辰主治 周一下午
淋巴结肿大的常见原因有3种情况:①良性肿大。包括各种感染、结缔组织病和变态反应等引起的肿大。临床常呈良性经过,随着病因去除,在一定时间内可以完全恢复。②恶性肿大。包括原发于淋巴结的恶性肿瘤如淋巴瘤、淋巴细胞性白血病和恶性组织细胞病等及其他恶性肿瘤的淋巴结转移如肺癌、胃癌和乳腺癌等。临床呈恶性经过,淋巴结持续性进行性肿大,若不积极治疗,常会进行性恶化致死亡。③介于良性与恶性间的肿大。如血管原始免疫细胞性淋巴结病和血管滤泡性淋巴结增生症等。开始常为良性,可变成恶性而致命。因此在确定淋巴结肿大后,关键是确定其原因和性质,局部肿大伴明显疼痛者常提示感染;进行性无痛性肿大者常提示恶性肿瘤性疾病。通过医生的体检、彩超、摄片、穿刺或者活检,再结合其它的临床症状、化验等,一般能作出诊断。
什么是胃食管反流病(GERD)及食管裂孔疝?为什么会出现这类疾病?胃食管反流病(GERD)是指由于胃内容物反流到食管所引起的不适症状和/或相关并发症。在正常情况下胃食管之间有“单向阀门”的存在,能抵抗胃内容物的反向流动。但当这一正常机制遭到破坏时,或存在胃食管蠕动动能异常时就会出现反流症状。正常情况下膈肌上的食管裂孔刚可容纳食管通过,如果各种原因引起食管裂孔扩大,腹腔内压力大于胸腔,都可使胃、网膜乃至其他的腹腔脏器进入胸腔内。就称为食管裂孔疝。食管裂孔的扩大引起了正常解剖关系的破坏也有可能导致胃食管反流,引起反流性食管炎,少数情况下疝入的脏器还会发生嵌顿,出现类似心绞痛的状况,甚至引起胃出血及坏死穿孔。食管裂孔疝有哪些类型?了解食管裂孔疝的分型对于是医生对其诊断及治疗至关重要的。食管裂孔疝一般可分为三种类型:Ⅰ型为滑动型食管裂孔疝(滑疝),约占所有患者的70%-90%,此类疝的腹段食管及胃起始部上移入胸腔,疝可上下滑动。 Ⅱ型为食管旁疝,较少见,食管及胃起始部仍处于正常位置,而胃经扩大的食管裂孔薄弱处疝入胸腔;Ⅲ型为混合型,同时存在Ⅰ、Ⅱ型疝的表现,滑疝后期大多会发展成为混合型疝。胃食管反流病(GERD)及食管裂孔疝有哪些临床表现?除了一些先天性的患者外,大部分的胃食管反流病(GERD)及食管裂孔疝见于中老年患者。较小的食管裂孔疝患者早期可以没有症状,疝渐增大后引起进食后的梗阻感;部分患者出现比较明显的胃食管反流表现。胃食管反流典型的症状是烧心、反酸、嗳气、胸骨后疼痛等;有时出现一些不典型表现如:吐酸水、阵发性咳嗽、声音嘶哑、喉头异物感等,易与其他疾病相混淆;严重的还会出现哮喘及吸入性肺炎;另外如有严重的反流导致食管溃疡的还会引起呕血、黑便等消化道出血的表现。当Ⅱ、Ⅲ型食管裂孔疝疝发生嵌顿时会导致疝内容物的坏死,进而出现胸痛加重、腹痛、呕血、黑便等严重的临床表现。怎样确定是否患有胃食管反流病(GERD)及食管裂孔疝?由于患者的症状轻重不一且常常没有典型的表现,胃食管反流病(GERD)及食管裂孔疝的诊断需要依靠一些辅助检查来与其他一些疾病鉴别。胃镜、上消化道钡餐、及24小时食管PH值检测是用来诊断胃食管反流病(GERD)及食管裂孔疝的必备检查。其他一些如食管测压和胃排空检查以及一些心肺疾病的检查等也用来和其他一些疾病做鉴别。胃食管反流病(GERD)及食管裂孔疝有什么危害?任何疾病都应针对病因治疗,当忽视胃食管反流病(GERD)及食管裂孔疝的存在时,往往患者的症状无法缓解或无法减少药物服用量,加重患者本人及社会负担。长期的胃食管反流会反复的破坏食管粘膜,有严重的食管炎甚至癌变的风险,而Ⅱ、Ⅲ型食管裂孔疝发生嵌顿时会导致疝内容物的坏死,造成出血或胃肠穿孔等严重结果。胃食管反流病(GERD)及食管裂孔疝该如何治疗?1.内科治疗大多数胃食管反流病(GERD)及食管裂孔疝的患者症状轻微,可通过内科治疗来控制和缓解症状,不需手术。但停药后复发率较高,部分患者需终身治疗。内科治疗包括:1)改变生活习惯:改变饮食习惯:减少脂肪摄入、避免大块食物、减少刺激胃酸分泌和反流的食物如:酒精、含咖啡因的饮料、巧克力、洋葱、辛辣食物、薄荷等戒烟减肥进食后三小时内避免睡眠,进食后多活动睡眠时抬高床头减轻工作压力2)服用制酸药物大多数患者可通过制酸药物来减轻或控制反流症状。常用的药物为H2受体阻滞剂如:雷尼替丁、法莫替丁等及质子泵抑制剂(PPI)如:奥美拉唑、埃索美拉唑等。3)食管和胃动力药部分患者食管功能检查发现食管胃排空能力下降,此时可加用吗丁啉等以增强食管和胃动力以缓解症状。2.外科手术治疗1)手术适应症:如下四种情况需要手术治疗有疝嵌顿可能Ⅱ、Ⅲ型(旁疝及混合型):严重影响生活、经内科治疗无效的Ⅰ型疝(滑疝)已出现返流的严重并发症及食道外反流者:有食管溃疡的食管炎返流所致的食管狭窄食管粘膜损伤导致严重出血出现食道外反流者,如:慢性咽喉炎、哮喘、吸入性肺炎等Barrett食管,抗返流手术后可减少恶性变的发生率2)手术方法选择胃食管反流病(GERD)及食管裂孔疝的手术方法很多,但无论是经胸还是经腹手术、传统的开放手术还是微创手术,都应包括修补松弛的食管裂孔,延长并固定膈下食管段,重建抗反酸的活瓣机制几个步骤。由于食管裂孔周围的解剖特点,目前腹腔镜下食管裂孔疝修补+胃底折叠术已成为治疗疾病的金标准术式,这种手术方式创伤小,修补效果好,术后恢复快,并发症少,已被国内外医师广泛接受。复旦大学附属华东医院疝和腹壁外科中心成立于2002年,作为全国最早开展无张力疝修补术的医院;目前科室有5位主任专家医师,年接诊量3000余人;收治手术患者1000余人,是全国最早的疝病特色诊疗中心。中心在腹股沟疝、切口疝、造口旁疝及各类腹壁肿瘤方面拥有极为丰富的经验。希望通过我们的不懈努力,用我们的仁心仁术,为更多疝病患者带来福音!!复旦大学附属华东医院疝与腹壁外科中心门诊如下:唐健雄主任 周四下午黄磊主任 周二上午陈革主任 周三上午蔡昭主任 周五上午李绍杰副主任周一下午胡星辰主治 周一下午
在临床工作中我们经常遇到很多患有甲状腺结节的患者,他们中的绝大多数对自己所患的疾病不是很了解,往往病急乱投医,不仅增加了治疗的费用,而且还耽误了自己的病情。本文针对我们在临床工作中患者最常提出的十个问题进行解答:1.我平时已经吃了加碘的盐,怎么还会生甲状腺结节? 诚然,大多数甲状腺结节的发病原因是由于碘的缺乏所致,但长期的高碘饮食同样会通过促发体内促甲状腺激素水平的升高而刺激甲状腺组织增生出现结节。因为我们平时的食盐中已经添加了碘,所以再长期进食含碘量高的海鲜如海带等,也容易引起甲状腺结节。2.患甲状腺结节是开刀好还是不开刀好? 这要根据结节的大小、B超检查的结果和甲状腺穿刺的结果决定。一般来讲,直径超过1cm的甲状腺结节都建议手术,特别是结节超过1.5cm者。直径在1~1.5cm之间的结节可试用甲状腺素制剂治疗6~9个月,如果结节缩小或未继续增大,可暂不手术,密切随访。但对B超发现有砂粒样钙化或穿刺发现有乳头状增生或怀疑癌的结节则不管大小都必须手术。3.为什么良性甲状腺结节手术后很容易复发?有的人要开两、三刀? 现在临床上最常见的甲状腺良性结节为结节性甲状腺肿,这类疾病病理检查发现从病变开始就是整个腺体的病理改变,并因滤泡逐渐扩大而出现了上皮乳头状增生和血管再生引发结节。病程较长者几乎整个甲状腺都存在病变结节。因此,如果手术切除范围不够彻底,则极有可能残留增生的甲状腺组织和微小结节,而术后甲状腺素制剂的抑制治疗对残留的病变组织影响有限,所以术后复发率较高。而且一旦复发需要再次手术,则手术的风险要比初次手术高5~10倍。现在国外对于双侧结节性甲状腺肿都采取较为积极的态度,主要病变的一侧行全切除术,对侧行全或近全切除术;而且,术后只要给予小剂量的甲状腺素制剂就能维持正常的甲状腺功能。这种术式的优点主要体现在两个方面,一是完全避免了术后的复发,二是对于术后才被确证为甲状腺癌的患者避免了行再次手术的风险和痛苦。但是,甲状腺全切除术对手术的要求很高,术中要完整的解剖出双侧喉返神经和甲状旁腺以避免损伤而产生严重的并发症。4.甲状腺结节手术后为什么说话正常但感觉比较吃力? 这主要是因为甲状腺结节手术时为了避免损伤喉返神经,往往对它进行解剖,这样可能会引起喉返神经的水肿或影响它的血供,以致于会出现说话比较吃力的现象。但这一现象会随着水肿的消退和血供的恢复而在术后3个月左右逐渐消失。5.甲状腺结节术后一段时间为什么会出现手脚发麻? 这主要是由于甲状腺结节手术中因必须切断某些血管,造成甲状旁腺血供受影响或甲状旁腺的血液回流受阻出现淤血所致。出现手足麻木时往往可通过适当补充钙剂如钙尔奇D片而缓解,这一现象在术后2个月左右会随着血供的恢复或淤血的消退而逐渐消失。6.甲状腺结节手术后为什么切口会肿胀发硬? 这其实是术后切口正常的水肿反应所致。因为甲状腺结节手术中要大范围的分离切口上下的皮瓣,这极易造成切口周围组织的水肿。特别是那些中老年妇女,因为皮肤比较松驰而且脂肪组织较多,故切口很容易水肿。出现这一情况患者不必惊慌,一般术后2个月内随着水肿的吸收切口会逐渐恢复平整。7.为什么甲状腺手术后吞咽会有牵拉感,甚至有时会出现咳嗽?这与甲状腺结节术后正常的疤痕收缩反应有关。因为,虽然甲状腺结节术后颈部仅有一条线样的疤痕,但实际的手术创面要比这一疤痕大的多。这一创面与颈部的切口一样需要经过正常的疤痕反应才能复原,而疤痕反应的过程中疤痕会收缩牵拉创面附近的气管而造成吞咽时的牵拉感甚至会刺激气管引发咳嗽。8.术后服用甲状腺素制剂有哪些副作用?长期服用对身体有无影响?服用甲状腺素制剂主要的副作用有头痛、心慌和高血压。甲状腺素制剂有两种,一种是由动物原料合成的,如甲状腺素片。这类药物由于杂质较多,故制剂不是很纯,服用时剂量不易掌握。另一种是由人工原料合成的,如优甲乐。这类药物由于制剂较纯,故服用时剂量容易掌握。但不管服用何种药物,都需定期检查甲状腺功能,以免剂量过大而出现药物性的甲亢。只要剂量恰当,长期服用甲状腺素制剂不会对身体造成不良影响。9.服用甲状腺素制剂有何注意事项? 服用甲状腺素制剂最好在清晨起床后空腹,服药后半小时左右进食早餐,这样可使药物的副作用最小而疗效最好。同时,服用甲状腺素制剂时应避免与治疗胃病的药物一起服用,以免影响药效。10.甲状腺结节手术后对饮食有何要求?甲状腺结节手术后为减少复发应少吃海鲜,并尽量避免进食含碘量丰富的食物,如海带、虾皮和紫菜等。
既往采用传统缝合修补的方式,也就是将洞边缘相对健康的组织强行缝合起来,很容易引起术后疼痛及疝的复发,目前已被无张力疝修补技术所取代。无张力疝修补,简而言之,就是在破洞上盖一块更大的新布,不但覆盖了破洞,还会刺激机体与之形成牢固的瘢痕防止复发。
一方面疝气本身会逐渐加重乃至突发嵌顿而危及生命,另一方面疝气病人以中老年多见,疝气早期可无不适但症状缓慢加重正如“温水煮青蛙”,易拖延不治,病情加重后使手术迫切性越来越大但手术效果越来越差,而年老多病后手术风险越来越大,“小洞不补,大洞吃苦”十分贴切的概括了拖延疝气治疗有百害而无一益的后果,及早手术是目前唯一可以治愈疝的治疗手段,“疝托、注射、纳米、中药、四维疗法”等均不可取。
摘要:腹壁切口疝的临床治疗是复杂的,属于医源性疾病。它涉及到病因、病理生理、分类及分型、手术方法等方面。结合我国的近4年的临床实际情况,在《腹壁切口疝指南(2014年版)》的基础上,经国内50余位专家学者的共同讨论、修订,完成了《腹壁切口疝指南(2018年版)》的撰写。对定义、病因、病理生理、分类及分型、诊断、鉴别诊断,治疗等方面进行了全面更新,指出了循证医学证据支持的的观点、措施及方法。请国内有关医疗机构和同行依据临床实际参照执行。关键词:切口疝,分类,诊断,手术治疗,腹腔镜,材料,指南Guide to diagnosis and treatment of Incisional Hernia (2018 edition)Abstract: The clinical treatment of abdominal incisional hernia is complicated, it belongs to Iatrogenic disease. It involves etiology, pathophysiology, classification and typing, surgical methods and so on. According to the clinical practice of our country in recent 4 years, on the basis of "the Guide of Abdominal wall incision hernia (2014 edition)", the author has completed the "guide to Abdominal incisional hernia (2018 edition)" .Through the discussion and consultation with more than 50 experts and scholars in China. The definitions, etiology, pathophysiology, classification and typing, diagnosis, differential diagnosis, treatment and so on were comprehensively updated, and the viewpoints, measures and methods supported by evidence-based medicine were pointed out.The relevant medical institutions and surgeons in China are requested to carry out the actual clinical reference.Key words: Incision hernia, classification, diagnosis, surgical treatment, laparoscopy, materials, guide——————————通信作者:唐健雄,E-mail:johnxiong@china.com;陈双E-mail:sysusc@126.com腹壁切口疝为医源性疾病,亦属腹外疝。切口疝形态多样、差异较大,分类繁杂。相关研究表明,切口疝的长期疗效远差于腹股沟疝[1-5],特别是巨大切口疝仍是当今外科临床具挑战性课题[6-7]。为近一步提高我国腹壁切口疝诊治水平,并为本专业的从业医师提供临床诊疗纲领,中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组联合中国医师协会外科医师分会疝和腹壁外科医师委员会一道组织国内有关专家、学者对《腹壁切口疝诊疗指南(2014年版)》[2]加以讨论和修订,并增加部分条款,编写完成《腹壁切口疝诊断和治疗指南(2018版)》。请有关医生依据临床实际参照执行。1定义腹壁切口疝一般以“切口疝”表述,除非有特指。切口疝是由于原手术的腹壁切口筋膜和(或)肌层未能完全愈合,在腹内压力的作用下而形成的腹外疝,其疝囊可有完整或不完整的腹膜上皮细胞。一般见于腹前壁切口。2病因及病理生理学变化切口疝的病因复杂多样,概括为病人因素和(或)原手术操作的因素。(1)无法改变或不易改变的因素,包括病人的年龄、体重、营养状况及是否患有基础疾病等。如高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、长期使用类固醇激素、免疫功能低下及长期吸烟史等都与切口疝发病相关[4,6-8]。(2)使用不当的切口缝合关闭技术和(或)缝合材料。(3)术后切局部并发的血肿、感染或皮下脂肪液化、无菌性坏死和继发性感染等。(4)术后早期的腹胀和突然间的腹内压增高,如炎性肠麻痹和剧烈的咳嗽等。切口疝是腹壁的完整性和张力平衡遭到破坏的结果,在腹内压力的作用下,腹腔内的组织或器官从缺乏腹肌保护的缺损处向外凸出。切口疝给机体造成的危害主要取决于疝囊的大小和疝出组织或器官的多少,也偶有嵌顿、绞窄。切口疝的疝囊容积可对全身机体产生影响。腹壁的正常功能是由腹壁的4对肌肉(腹直肌、腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌)与膈肌共同维持的。胸腔压力和腹腔压力互相影响和协调,参与和调节呼吸的幅度、频率和深度,以及回心血量,排便等重要的生理过程。当腹壁有缺损(切口疝)时,缺损部分的腹壁失去腹肌和膈肌的控制和约束。若为小切口疝,腹壁功能的缺损靠其余的腹肌与膈肌代偿。但在腹内压持续不断的作用下,切口疝(疝囊容积)会随着病程的延续而逐渐增大。若未获得有效的治疗,最终可能发生失代偿情况。腹腔内脏逐步移位出原来的位置进入疝囊,当疝囊容积与腹腔容积之比达到一定程度,将可能对机体的呼吸、循环系统构成威胁。这种状态称之为巨大切口疝伴有腹腔容量的丧失而致腹壁功能不全(loss of abdominal domain)[7-8]。此时可伴有以下几方面的改变:(1)呼吸和循环系统。由于腹壁缺损巨大,呼吸时腹肌和膈肌均作用受限。腹部巨大的突起使得膈肌下移,腹腔内脏向外移位,影响胸内压,肺活量,造成回心血量减少,心、肺储备功能均会进一步降低。(2)腹腔脏器。主要是指空腔脏器,以肠道及膀胱尤为明显,随腹腔内脏的疝出和移位,导致腹腔压力降低,易使空腔脏器扩张,并影响其血液循环和自身的蠕动,加之腹肌功能受限,常引起排便困难和排尿困难。(3)脊柱和胸廓的稳定性。从整体来看,腹部的形态犹如桶状,这对维持脊柱的三维结构和稳定具有重要作用,前腹壁的肌肉对脊柱而言,具有像前支架样的作用。当腹壁肌肉因切口疝发生缺损和薄弱时,这种前支架作用受损,可导致或加重脊柱变形,巨大切口疝患者甚至可出现姿态改变和脊柱疼痛。3诊断根据临床表现及体格检查,大多数切口疝即可明确诊断。对通, 于小而隐匿的切口疝可经B超和CT或MRI等影像学检查确立诊断[2,4]。偶然在其他腹腔镜手术中发现原手术切口处有腹壁缺损的疝囊结构存在。推荐常规应用CT或MRI等影像学检查作为术前评估。除可清楚地显示腹壁缺损的位置、大小及疝内容物,及疝补盖与腹腔内器官之间的关系外,还可用于计算疝囊容积和腹腔容积、评价腹壁的强度与弹性,有助于临床治疗决策[2、4-6]。影像学检查时使用多个体位,或(和)辅助以摒气等动作可帮助显示及比较切口疝的实际状态。4分类由于疾病不同、切口的选择不同、手术方式方法及病人切口愈合差异,切口疝在发生部位和缺损大小上存在着较大的差异,这也造成了修补的难度和疗效存在较大的差异。因此,制定一个理想的切口疝分类方法对选择修补术式和方法、评估疗效具有重要的意义。然而,目前国际上尚无统一的分类方法。借鉴欧洲疝学会切口疝分类方法[4],结合我国的临床实际,推荐从以下3个方面对切口疝进行分类。4.1依据腹壁缺损大小分类(1)小切口疝:腹壁缺损最大径(距离)<4 cm。(2)中切口疝:腹壁缺损最大径(距离)4 cm×8 cm。(3)大切口疝:腹壁缺损最大径(距离)8 cm×12 cm。(4)巨大切口疝:腹壁缺损最大距离>12 cm或疝囊容积与腹腔容积的比值>20%(不论其腹壁缺损最大距离为多少)[4-6]。4.2依据腹壁缺损部位分类(1)前腹壁中央区域(中线或近中线处)切口疝[包括脐上、下切口疝,经(绕)脐上下切口疝]。(2)前腹壁边缘区域切口疝(剑突下、耻骨上、肋缘下和近腹股沟区切口疝等)。(3)侧腹壁和背部(肋髂间和腰部切口疝)。4.3依据是否为疝的复发分类分为初发切口疝和复发性切口疝。推荐在描述切口疝诊断时包括上述分类的3个方面描述。如,“前腹壁脐上巨大复发性切口疝(切口长度19 cm,腹壁缺损15 cm×6 cm)”5治疗腹壁切口疝一经发生,不能自愈。由于腹内压的存在,切口疝有随着病程和年龄的增加而增大的趋势。因此,所有切口疝病人均需采取积极的治疗措施(包括手术或非手术方法)[1-4]。5.1治疗原则和手术指征(1)诊断明确,经过手术风险评估,适合手术治疗的病人,推荐择期手术。(2)诊断明确,存在手术风险,推荐经适当的术前准备,如肺功能锻炼、腹腔容量扩充(人造气腹)等,再择期手术。(3)对术前诊断有腹壁失容(loss of abdominal domain)病人,推荐采用多学科治疗模式。主刀医师请整形科、呼吸科和重症监护科等多学科会诊,共同参与、制订手术方案。(4)不宜手术或暂不宜手术的病人,推荐采用适当的腹带包扎以限制切口疝的增大和发展。5.2择期手术禁忌证(1)腹壁或腹腔内存在感染或感染灶。(2)腹腔内恶性疾病有复发、转移或且无法获得控制。(3)伴有全身性基础疾病尚未获控制,或不稳定的状态,或存在有重要器官功能障碍者。5.3手术风险评估切口疝手术风险评估包括两个部分:(1)从全身角度出发,考虑机体是否可以耐受手术,推荐采用美国麻醉医师协会(ASA)手术风险评估标准。(2)从局部缺损出发,测量和评估腹壁缺损缝合关闭后,是否可能引起腹腔内高压。5.4手术时机选择(1)对无感染的初发切口疝和复发切口疝病人,建议在切口愈合后,经过一段时间的临床观察随访(3个月或更长的时间);对有切口感染的病人,建议在感染彻底治愈、切口愈合后,经过一段时间观察(一般为3个月或更长时间)。(2)对曾用补片材料修补,出现过感染的复发疝病人,应在感染治愈、切口愈合后,经过3个月或更长时间观察再行修补。(3)因病情需要急诊手术时,应遵循“个体化治疗”原则,腹腔镜手术不是急症手术禁忌,补片材料的使用应慎重,术后感染的风险需要考虑。5.5切口疝修补材料(1)不被机体吸收的聚合物,如:聚丙烯、聚脂和聚偏二氟乙烯等编织的网片。(2)可被机体吸收的生物材料,大多为其他生物体组织来源的,如:小肠黏膜下层组织、皮肤、心包等。此类材料还可进一步分为交联和非交联。(3)部分可吸收的材料,如聚丙烯或聚脂、复合有胶原蛋白或氧化再生纤维等其表面[5-8]。手术医师应充分了解所使用的修补材料性能与特性。如修补材料使用不当时,可使病情复杂化。未写明可放入腹腔内的材料,不放入腹腔内。5.6手术方法5.6.1单纯缝合修补适用于小切口疝(腹壁缺损<4 cm)。推荐使用不吸收缝线,以长期维持切口的张力和强度[4,6-7]。5.6.2使用材料的加强修补推荐应用于中切口疝或以上级别的切口疝病人。所谓使用材料的加强修补(reinforcement)是指在修补过程中缝合关闭腹壁的缺损,在此基础上再用修补材料加强腹壁,修补材料要超过两侧缺损边缘(3~5 cm)以产生维持腹壁张力的作用。在切口疝修补中强调肌肉筋膜的缝合关闭,强调恢复腹壁的完整性。当无法关闭肌肉筋膜时可部分使用修补材料的“桥接(bridge)”[6-7,11-13]。依据修补材料在腹壁不同层次间的放置,可分为:(1)腹壁肌肉前放置(onlay,或overlay)。(2)腹壁肌肉后(腹膜前)放置(sublay)。(3)腹膜腔内放置(IPOM,或underlay),在腹腔内,修补材料紧贴腹膜放置,需要强调的是采用这种修补时,补片材料应具有防止粘连特性,腹腔镜下放置更具优势[11-13]。5.6.3开放修补手术使用材料加强时,多以onlay和sublay方法修补。5.6.4腹腔镜修补手术使用材料加强时,多以IPOM或underlay方法,也可将材料部分腹腔内在边缘处放入腹膜前,即TAPE方法[11-13]。5.6.5杂交修补手术以常规和腔镜技术相结合进行修补[8-9]。5.6.6增加腹腔容量的材料加强方法(1)组织结构分离技术(component separation technique,CST):这一技术是针对前腹壁中央区域缺损病人,利用腹直肌鞘的释放距离使腹腔获得更大的空间和容积[8,10]。(2)侧方腹横肌释放技术(transversus abdominis release,TAR):通过切断部分腹横肌,从而释放出较大的空间和容积的方法[14]。这些方法的基础上往往还须用修补材料辅以加强修补。5.6.7肌肉筋膜皮瓣的腹壁重建可辅以修补材料进行加强[8]。5.7手术医师资质和医院的条件从事腹壁切口疝修补手术的医师应为已取得中级以上职称、经过专业培训;所在医院应具备重症监护室(ICU)的条件。5.8手术并发症(1)腹腔间室综合征(abdominal compartmentsyndrome,ACS)是腹壁巨大切口疝术后可能出现的最严重并发症之一,是由于腹内高压导致的心血管、呼吸、肾、腹腔内脏、腹壁和颅脑等功能障碍或衰竭的综合征。以腹内高压、呼吸窘迫、少尿或无尿为特征,可危及生命[8,12-13]。(2)术后腹壁切口皮下血肿、血清肿、腹壁切口感染、修补材料感染、修补材料外露、腹腔内感染、修补材料对消化道及邻近器官的侵蚀及肠痿等[14]。5.9围手术期处理5.9.1术前准备积极处理腹部手术切口疝病人伴有的全身性疾病。严密监测呼吸功能,包括常规胸部X线检查、肺功能及血气分析。对伴有呼吸功能不全的病人要进行充分的术前准备:肺部有感染者,术前应用抗生素治疗,感染控制后1周再行手术。进行1~2周的呼吸肌煅炼。吸烟者术前2周停止吸烟。对于巨大切口疝,特别是疝囊容积与腹腔容积的比值>20%的巨大切口疝,为防止疝内物还纳腹腔后发生呼吸窘迫和ACS ,术前应进行相应腹腔扩容及腹肌顺应性训练(术前2~3周开始将疝内容还纳腹腔,加用腹带束扎腹部或用渐进性人工气腹进行腹腔扩容)[15]。推荐经过以上准备措施2~3周后,待病人的肺功能明显改善后再行手术。对于巨大的复杂的切口疝术前还应重视肠道的准备。5.9.2术前预防性抗生素的使用预防性应用抗生素可明显降低腹部手术切口疝感染发生率,特别是对于高龄及合并糖尿病、免疫功能低下,以及巨大或多次复发切口疝病人[11-13]。5.9.3手术后处理(1)术后抗生素应用:根据经验和细菌学监测指标进行调整,持续时间应根据病人情况而定。(2)术后应加用腹带包扎3个月或更长时间以确保切口的完全愈合。术后早期,病人可在床上活动,2~3 d后可下床活动。但术后早期禁止剧烈活动和重体力劳动。参考文献[1] 中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组.腹壁切口疝诊疗指南(2012年版)[J].中国实用外科杂志, 2012, 32(10):836-838.[2] 中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组,中国医师协会外科医师分会疝和腹壁医师委员会.腹壁切口疝诊疗指南(2014年版)[J].中华外科杂志,2014,52(7):485-488.[3]Muysoms FE, Antoniou SA, Bury K, et al. 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1、饮食多食用蔬菜水果,保持大便通畅2、我院修补术后无需拆线,每隔2-3天自行更换伤口辅料一次,一般敷料用完后即可洗澡--约术后十天左右尽可能选择淋浴,洗澡时避免用力搓洗伤口,洗后请保持伤口干燥3、 在手术后涂有一层保护胶水,所以出院后如伤口周围有胶水剥脱属于正常现象,不必用手剥落胶水,可等待其自然脱落4、手术后一月内尽量避免负重小于5公斤,避免长时间站立、长距离走路、避免频繁上下楼、骑自行车等5、尽量减少会增加腹压的因素,如尽量避免咳嗽、便秘、打喷嚏等术后1月来院复查,术后3月无特殊情况可恢复正常生活工作复旦大学附属华东医院疝与腹壁外科中心门诊如下:唐健雄主任 周四下午黄磊主任 周二上午陈革主任 周三上午蔡昭主任 周五上午李绍杰副主任周一下午胡星辰主治 周一下午
疝气通常指的是腹外疝,而腹外疝指的是本应结实的腹壁层任何部位出现薄弱乃至缺损,腹腔内组织就会由此向外突出而形成的一个鼓包,因此腹外疝的实质就是腹壁某个部位出现的一个薄弱、缺损、破洞。腹外疝表现为腹壁某处站立咳嗽时突出而平卧时可消失的包块,早期可无不适,但若不及时处理,可逐渐出现局部胀痛、消化不良、功能障碍;疝块逐渐增大,严重影响生活和工作;部分病人突发嵌顿或绞窄而危及生命。